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         ヶ月分

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 昭和   年(西暦:    年)   月   日

【年齢】
     歳

【郵便番号】(7桁でお願い致します)


【ご住所】


【電話番号】


【FAX番号】


【e-mailアドレス】重要ですので、再度間違いがないかご確認下さい


【懸賞応募代行屋を知ったきっかけ】
例)ヤフー等の検索ページ・他のリンクサイトから・メール情報サービス・雑誌等


【アンケート応募に必要なあなたの基礎情報】
性別:
結婚:未婚・既婚  (どちらかを選んで下さい)
子供:   人


【オプション:応募増量サービス】
下記のうちのどれかを選んで下さい。
10件増量(合計 60件/月) 2,000円+380円/月
20件増量(合計 70件/月) 2,000円+720円/月
30件増量(合計 80件/月) 2,000円+990円/月


           任意入力項目

(以下は任意ですので、差し障りのない範囲でお答えください。アンケート懸賞応募時に
参考にさせて頂きます。)


【同居ご家族】
合計  人住まい
配偶者・子供・親・兄弟・その他・一人住まい:左記から該当する方を挙げて下さい


【趣味】
アンケート回答時の重要資料ですのでなるべくお答え下さい


【嗜好】
アルコール/酒・ビール・ウイスキー・ワイン・焼酎:左記から該当するものを挙げて下さい
たばこ:吸う・吸わない (どちらかを選んで下さい)


【ご自分のホームページ】
http://


【パソコン&通信環境】
パソコン歴:
メーカー名:
機種名:


【インターネット利用】
利用してからの期間:   年   月
利用している場所(自宅・会社等):
利用頻度(毎日・週数回・週一回等):


記入がおわりましたらもう一度内容を確認のうえ
下のボタンでお申し込みください

E-Mail : jcyber@interlink.or.jp

当、代行サービスにおいてはご記入いただいた内容を応募代行のために利用する以外に2次利用することはいたしませんが、応募先サイトにおいて2次利用されないことを保障するものではありません。プレゼント応募のリスクがあることをご承諾のうえでお申し込みください。

お申し込み頂いた方へは、折り返し24時間以内にご確認&手続メールを送信致します。
送信後24時間たってもメールが届かない場合はお問い合わせ下さい。




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